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Uma cirurgia é um evento de vida para o doente. A informação dos cuidados e a padronização da técnica permitem melhorar resultados. Este espaço reúne muitos vídeos de operações feitas por mim assim como recomendações peri-operatórias. 

1.COLECISTECTOMIA POR VIA LAPAROSCÓPICA

Indicações mais frequentes

A razão mais comum para realizar esta operação é a presença de pedras na vesícula biliar associada a sintomas de dor abdominal, indisposição ou vómitos. Em determinadas circunstâncias, doentes com muitos cálculos pequenos ou com um só cálculo de grandes dimensões podem ter indicação para ser operados mesmo na ausência de sintomas.

Outra causa menos frequente são os pólipos vesiculares com mais de 1 cm ou as suspeitas de tumores da vesícula. 

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

O principal objectivo da cirurgia da vesícula é evitar complicações futuras decorrentes das pedras. As consequências da doença podem na verdade ser muito nefastas e vão desde a colecistite aguda (inflamação aguda da vesícula que conduz a cirurgia de urgência) à passagem dos cálculos para os canais biliares podendo provocar icterícia, colangite aguda ou pancreatite aguda. Todas estas situações podem ser muito graves, obrigando a internamento e pondo, em certas circunstâncias, a vida em risco.

Também é verdadeiro que as pedras na vesícula durante muitos anos aumentam a incidência de cancro.

Quanto aos sintomas, a cirurgia melhora sobretudo as crises de dor. A indisposição condicionada pelos alimentos gordos só melhora em metade dos doentes operados.

 

Descrição sucinta da técnica

A operação é feita com uma tecnologia que permite a visualização dos órgão abdominais com a introdução de uma câmara que transmite a imagem a um monitor (laparoscopia). Para tal insufla-se o abdómen com gás (dióxido de carbono) e introduzem-se os instrumentos através de quatro pequenas incisões (3x5mm + 10mm).

A vesícula é removida desta forma e no final o gás é aspirado.

Em circunstâncias raras (<1%) é necessário converter a cirurgia laparoscópica numa cirurgia convencional, obrigando a uma incisão de cerca de 20 cm. Esta situação é mais comum quando já houve cirurgias abdominais prévias.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

No dia da intervenção o doente fica habitualmente com soros e sem se alimentar. No dia seguinte toma o pequeno almoço, levanta-se sozinho e tem alta hospitalar durante a manhã.

Por vezes há doentes que têm dificuldade em iniciar a dieta por náuseas e vómitos. Habitualmente estes são secundários à medicação e passam espontaneamente ou com uso de fármacos específicos. O início da alimentação deve ser retomado logo após a cessação dos vómitos.

Aquando da alta, o doente leva uma receita com dois analgésicos que serão para tomar só enquanto houver dor. A incisão que vulgarmente causa mais desconforto é a da região do umbigo. É por aqui que a vesícula é retirada e portanto é o local mais sujeito a trações. Metade dos doentes submetidos a laparoscopia têm dor referida ao ombro nos 2-3 dias após a cirurgia. Trata-se do reflexo da distensão do diafragma durante a intervenção.

Ao ir para casa o doente pode vestir a sua roupa e deambular à vontade. Quando se sentir com forças pode ir à rua. O tempo de convalescença é de uma semana, após o que é normal retomar o trabalho.

A dieta deve ser sem gorduras nas primeiras duas semanas. Depois começa-se a introduzir outros alimentos gradualmente.

Cerca de metade dos doentes ficam com o trânsito intestinal acelerado após a colecistectomia. A queixa mais frequente é uma vontade urgente de defecar após a refeição. As fezes são menos sólidas. Este novo ritmo do intestino aproxima-se do antigo gradualmente até aos seis meses de operado.

 

Alertas

Não é normal o desenvolvimento de febre, icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele) ou dor progressivamente mais intensa, ao voltar para o domicílio. Nestas circunstâncias deve usar os contactos disponíveis.

 

                                                                                                                                                                                                                        TOPO

 

2. EXPLORAÇÃO LAPAROSCÓPICA DA VIA BILIAR PRINCIPAL

 

A retirada de cálculos da via biliar por via laparoscópica envolve um conjunto de técnicas complexas que asseguram o melhor tratamento para estes doentes. Tem sido um dos meus focos de especialização e reconhecimento.

 

 

Indicações mais frequentes

A principal e mais frequente indicação para esta cirurgia é a presença de cálculos (pedras) no canal biliar principal em doente com cálculos na vesícula biliar.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

Esta intervenção tem como objectivo retirar a vesícula (fonte de pedras biliares) e limpar o canal biliar principal. Para tal, realiza-se durante a cirurgia um mapa dos canais biliares com recurso a rx após introdução de contraste nesses canais. Desta forma localizam-se e enumeram-se os cálculos.

Esta abordagem tem várias vantagens em relação a outras técnicas disponíveis: 1. Tudo é feito numa só intervenção; 2. Quando as pedras espontaneamente passaram para o intestino já não se abre o canal biliar principal (isto acontece em metade dos casos); 3. Quando se aborda o canal biliar não se destrói a barreira que o separa do intestino, fazendo com que não haja bactérias na bile (esta destruição é o que acontece na técnica endoscópica, chamada CPRE);

 

Descrição sucinta da técnica

A operação é feita com uma tecnologia que permite a visualização dos órgão abdominais com a introdução de uma câmara que transmite a imagem a um monitor. Para tal insufla-se o abdómen com gás (dióxido de carbono) e introduzem-se os instrumentos através de quatro ou cinco pequenas incisões de 5 e 10 mm.

A vesícula é removida desta forma e no final o gás é aspirado.

Depois de caracterizada a via biliar principal com uso de rx, procede-se à limpeza biliar quando se confirma a existência de pedras no seu interior. Esta limpeza é feita com instrumentos especializados e com recurso a um endoscópio ultrafino que permite ver directamente os canais por dentro. No final, a limpeza é confirmada com novo rx biliar.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

No dia da intervenção o doente fica habitualmente com soros e sem se alimentar. No dia seguinte toma o pequeno almoço, levanta-se sozinho e faz a sua higiene.

Por vezes há doentes que têm dificuldade em iniciar a dieta por náuseas e vómitos. Habitualmente estes são secundários à medicação e passam espontaneamente ou com uso de fármacos específicos. O início da alimentação deve ser retomado logo após a cessação dos vómitos.

É habitual ter dois drenos após esta cirurgia: um que descomprime os canais biliares (Kehr) e outro que evacua o líquido livre da região cirúrgica (Blake). O dreno de Kehr irá ser clampado (fechado) dois dias após a cirurgia e o dreno de Blake retirado um dia após isso. O dreno de Kehr ficará fechado e enrolado durante 4 semanas e só depois poderá ser retirado pelo cirurgião.

Aquando da alta, o doente leva uma receita com dois analgésicos que serão para tomar só enquanto houver dor.

Ao ir para casa o doente pode vestir a sua roupa e deambular à vontade. Quando se sentir com forças pode ir à rua. Só deverá conduzir ao fim de 10 dias.

O tempo de convalescença é de 10 a 12 dias, após o que é normal retomar o trabalho.

A dieta deve ser sem gorduras ate retirar o dreno biliar. Depois começa-se a introduzir outros alimentos gradualmente.

Cerca de metade dos doentes ficam com o trânsito intestinal acelerado após a colecistectomia. A queixa mais frequente é uma vontade urgente de defecar após a refeição. As fezes são menos sólidas. Este novo ritmo do intestino aproxima-se do antigo gradualmente até aos seis meses de operado.

 

Alertas

Não é normal o desenvolvimento de febre, icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele) ou dor progressivamente mais intensa, ao voltar para o domicílio. Nestas circunstâncias deve usar os contactos disponíveis.

 

                                                                                           

                                                                                                                                                                                                                        TOPO

 

3. ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA POR VIA LAPAROSCÓPICA

 

O Bypass biliodigestivo laparoscópico é uma técnica avançada que tem ótimos resultados. Na minha experiencia de mais de 25 casos tratados com idade média superior a 75 anos, os resultados são muito encorajadores.  

 

Indicações mais frequentes

Esta intervenção está indicada quando não há um bom esvaziamento da via biliar principal para o duodeno. Isto pode acontecer por cálculos (pedras) com muitos andos de evolução, estenoses (apertos) benignos ou em situações tumorais.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

Esta intervenção tem como objectivo criar uma anastomose (comunicação) entre a via biliar e o tubo digestivo. Pode ser feita ao duodeno ou ao jejuno conforme a circunstância. Desta forma é vencida a colestase (mau esvaziamento da via biliar). A abordagem laparoscópica permite oferecer esta cirurgia a doentes mais idosos e mais frágeis. A recuperação é bastante melhor do que na cirurgia convencional.

 

Descrição sucinta da técnica

A operação é feita com uma tecnologia que permite a visualização dos órgão abdominais com a introdução de uma câmara que transmite a imagem a um monitor. Para tal insufla-se o abdómen com gás (dióxido de carbono) e introduzem-se os instrumentos através de quatro ou cinco pequenas incisões de 5 e 10 mm.

A vesícula é removida desta forma e no final o gás é aspirado.

Depois de caracterizada a via biliar principal com uso de rx, procede-se à limpeza biliar quando se confirma a existência de pedras no seu interior. Depois de preparado o tubo digestivo confecciona-se uma anastomose com sutura laparoscópica intra-abdominal.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

No dia da intervenção o doente fica habitualmente com soros, sem se alimentar e com uma sonda naso-gástrica. No dia seguinte pode eventualmente remover a sonda. Dias depoi, dependendo da evolução inicia a alimentação com líquidos.

Habitualmente há um dreno abdominal que irá ser removido durante o internamento.

Aquando da alta, o doente leva analgesia para fazer enquanto sentir dor.

Quando se sentir confortável poderá deambular sem restrições.

O tempo de convalescença é de duas semanas, após o que é normal retomar o trabalho.

A dieta deve ser sem gorduras durante duas semanas. Depois começa-se a introduzir outros alimentos gradualmente.

 

Alertas

Não é normal o desenvolvimento de febre, icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele), dor progressivamente mais intensa ou vómitos repetidos ao voltar para o domicílio. Nestas circunstâncias deve usar os contactos disponíveis.

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                                                                                                                                                                                                                        TOPO

 

4. CIRURGIA DO PÂNCREAS

 

A cirurgia pancreática por tumor constitui um verdadeiro desafio onde o bom resultado depende da preparação, execução e acompanhamento. Este entendimento global do problema tem clara repercussão no resultado final.  

 

Indicações mais frequentes

A indicação mais frequente para operar este órgão é oncológica. São candidatos a cirurgia pancreática todos os doentes com lesões sólidas suspeitas do parênquima do pâncreas ou peri-ampulares (em redor da ampola de Vater). Outro grupo de doentes com eventual indicação são os casos de pancreatite complicada.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

A remoção radical de tumores do pâncreas ou peri-ampulares constitui a única esperança de cura para estes doentes. A intervenção quando passível de ser feita por via laparoscópica e quando pode poupar ao máximo o órgão traz benefício ao doente.

 

Descrição sucinta da técnica

As resseções anatómicas do pâncreas podem ser divididas em: (1) cabeça duodenopancreatectomia cefálica (DPC) ou (2) corpo e cauda pancreatectomia distal (PD). Em pequenos tumores benignos ou de comportamento incerto podemos optar por enucleação remoção do nódulo.

A DPC é uma cirurgia radical e complexa que envolve habitualmente a resseção em bloco de parte do estomago, duodeno, vesícula e via biliar e cabeça do pâncreas. A isto associa-se a remoção alargada de gânglios linfáticos regionais. Realiza-se por via convencional com uma incisão transversal supra-umbilical de ~30 cm.

A PD  dependendo da radicalidade poderá ou não implicar a remoção associada do baço. Também engloba a resseção em bloco de gânglios regionais. Estas intervenções são realizadas por via laparoscópica.

Na pancreatite aguda complicada poderá haver lugar a várias abordagens minimamente invasivas ou não. Assim poderá haver indicação para drenagem percutânea de coleções, remoção de necrose por laparoscopia ou retroperitoneoscopia e drenagem de coleções para o estomago ou jejuno (via laparoscópica).

 

Cuidados e evolução no pós operatório

A atividade enzimática do pâncreas (digestão) condiciona uma panóplia de possíveis complicações destas intervenções. A DPC é a mais complexa destas cirurgias pela montagem digestiva que implica. As numerosas anastomoses (junções entre órgãos) estão dependentes de vários fatores para uma boa cicatrização. A DPC tem hoje uma mortalidade inferior a 5%, mas uma morbilidade (risco de alguma complicação) que ronda os 50%. O tempo de internamento é em média de 15 dias.

Na PD o risco maior é de fístula pancreática (~20%). Habitualmente esta complicação trata-se com medidas conservadoras.  Quando esta cirurgia é feita por via laparoscópica a recuperação é rápida com internamento médio de 6 dias. Doentes esplenectomizados (que retiraram o baço) devem fazer vacina anti pneumocócica, anti hemófilos e anti gripal.

 

Alertas

Dependendo do doente e da intervenção poderá haver um período mais ou menos arrastado de recuperação no domicílio.  Não é normal o aparecimento de febre, dor intensa, vómitos ou icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele). Nestes casos deverá usar os contactos disponíveis.

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                                                                                                                                                                                         TOPO

 

5. CIRURGIA HEPÁTICA

 

A cirurgia do fígado constitui a área mais complexa da cirurgia abdominal. Para a dominar há que reunir conhecimentos profundos de anatomia, patologia, cirurgia convencional, laparoscopia, imagiologia e oncologia.

 

Indicações mais frequentes

A resseção de fígado é motivada por lesões tumorais primárias ou secundárias, ou por lesões benignas de comportamento incerto (como por exemplo adenomas ou cistos hidáticos).

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

Só a resseção de tumores do fígado pode dar esperança de cura para estas doenças. A remoção de lesões hepáticas está dependente de vários fatores que têm que ser judiciosamente pesados para julgar a viabilidade do fígado restante e portanto do doente. A avaliação inclui o tamanho tumoral, localização, qualidade e quantidade de fígado após a resseção.

As emergentes abordagens laparoscópicas ao fígado revelam claras vantagens sobre a cirurgia convencional, ainda mais em doentes cirróticos. A laparoscopia traz menos perdas de sangue, menos dor, menos complicações respiratórias, recuperação mais rápida e menor risco de complicações de parede abdominal (como hérnias e infeções).

 

Descrição sucinta da técnica

Uma diversidade de técnicas poderão ser usadas na abordagem do fígado. Nas cirurgias convencionais a incisão mais comum é em L invertido iniciando-se na linha média abaixo do esterno e terminando na região dorsal torácica ou abdominal. Tem uma longitude de ~40 cm.  Nas abordagens laparoscópicas são usadas 4 ou 5 pequenas incisões (de 5 a 10 mm) e uma incisão acima do púbis para retirar a peça cirúrgica. O planeamento da intervenção é crucial para o sucesso. Este é complementado com ecografia intra-operatória.

Na resseção de tumores é fundamental manter uma margem de segurança para conseguir a erradicação microscópica da doença. Outra preocupação é a perda de sangue que deverá ser minimizada. Para isto contribui uma técnica cuidada, uma anestesia especializada, manobras preventivas e a laparoscopia sempre que possível.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Nas cirurgias convencionais, o controlo da dor é um dos aspetos fundamentais para assegurar o bem estar do doente no pós operatório e diminuir as suas complicações respiratórias.  A monitorização das perdas de sangue e do funcionamento do fígado serão aspetos chave para a boa recuperação. Outra complicação frequente é a fístula biliar. Esta pode implicar re-intervenção, endoscopia (CPRE) ou simplesmente esperar.

Em cirurgias em que o fígado restante se adivinha como insuficiente para a recuperação pós operatória, poderá estar indicado um pre-condicionamento vascular para preparação do órgão para a resseção. Estes procedimentos, como a embolização porta, são realizados cerca de 3 semanas antes da intervenção.

Habitualmente quando o doente tem alta hospitalar após resseção do fígado já passou a fase de perigo e apenas tem que se poupar de substâncias tóxicas como álcool, certos medicamentos e gorduras.

 

Alertas

Dependendo do doente e da intervenção poderá haver um período mais ou menos arrastado de recuperação no domicílio.  Não é normal o aparecimento de febre, dor intensa, vómitos ou icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele). Nestes casos deverá usar os contactos disponíveis. 

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                                                                                                                                                                                                                        TOPO

 

6. CIRURGIA DA HÉRNIA DO HIATO E REFLUXO GASTROESOFÁGICO

 

Esta cirurgia tem ótimos resultados em doentes bem selecionados. É uma intervenção habitualmente simples e realizada por via laparoscópica.

 

Indicações mais frequentes

Há dois grupos de doentes com indicação para cirurgia: (1) refluxo gastroesofágico persistente ou complicado, com ou sem hérnia do hiato e (2) hérnia do hiato de rolamento ou mista.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

Os objetivos da cirurgia estão dependentes da indicação: (1) tratar o refluxo e suas consequências (azia, regurgitação, infeções respiratórias, degenerescência do esófago) ou (2) evitar complicações destas hérnias como encarceramento, isquémia e úlcera de Cameron.

A abordagem laparoscópica tem inequívocas vantagens não sendo hoje lícito executar esta cirurgia por outra abordagem. A visualização das estruturas é muito melhor e a recuperação pós operatória também. 

 

Descrição sucinta da técnica

Como em todas as abordagens laparoscópicas, estas intervenções são realizadas com recurso a uma câmara que se conecta a um monitor e com insuflação de gás intra-abdominal. Usa habitualmente 5 pequenas incisões: 10mm + 4x5mm

A intervenção tem por objectivo reconstruir o hiato esofágico tratando a hérnia. Complementa-se com a confeção de uma válvula à custa do fundo do estômago. Faz-se assim uma recontrução anatómica e um mecanismo anti-refluxo. 

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Internamento estende-se por um ou dois dias e nesse período é testado o início da ingestão de líquidos. No dia seguinte à cirurgia, o doente autocuida-se , veste-se só e deambula. Durante a fase imediatamente pós cirúrgica deve haver um cuidado para evitar vómitos e alertar precocemente os enfermeiros se sentir náusea. Após testar a ingestão de líquidos e verificar a tolerância alimentar, o doente pode ter alta. Ao ir para casa leva analgésicos a fazer em sos e já não necessita de fazer medicação antiácida gástrica.

A dieta durante o primeiro mês segue um rigoroso regime com 7-8 refeições diárias, de alimentos líquidos ou pastosos, tendencialmente frios ou mornos, evitando pão e arroz. Também não deverão ser ingeridos café, chocolate, bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, frutos secos ou gorduras.

É comum sentir-se uma ligeira dificuldade de passagem do alimento na parte terminal do esófago. Esta deve ser transitória e relaciona-se com a manipulação cirúrgica dos tecidos na região do cárdia.

É habitual haver um emagrecimento de 10% do peso corporal nos 6 meses que se seguem a esta intervenção.

 

Alertas

É motivo de preocupação e deverá usar os contactos disponíveis se registar febre, dor intensa, impossíbilidade de deglutir convenientemente com regurgitação.

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                                                                                                                                                                                                                        TOPO

 

7. CIRURGIA PARA A ACALÁSIA

 

A acalásia é uma disfunção esofágica com graves repercussões no estado geral do doente. A cirurgia dá um alívio quase instantâneo dos sintomas.

 

Indicação

A acalásia é uma condição de disfunção do esófago que resulta numa incapacidade de deglutir.O exame endoscópico é normal e isto faz atrasar a intervenção. Doente com esta circunstância têm indicação para cirurgia.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

Doente com acalásia tem uma região esofágica distal que não relaxa convenientemente para a passagem do alimento. Isto faz com que o sintoma prevalente seja a disfagia (engasgar). No estudo endoscópico não há alterações nas fases precoces de doença, mas o estudo das pressões do esófago (manometria) faz o diagnóstico. Existem hoje diversas opções terapêuticas para a acalásia (injecção de toxina botulinica, dilatação endoscópica, POEM-PerOral Endoscopic Miomectomy) mas a esocardiomiotomia (operação de Heller) por via laparoscópica continua a ser o gold standard.

Na intervenção laparoscópica a recuperação é rápida e os resultados mais duradouros que com as outras técnicas.

 

Descrição sucinta da técnica

Como em todas as abordagens laparoscópicas, estas intervenções são realizadas com recurso a uma câmara que se conecta a um monitor e com insuflação de gás intra-abdominal. Usa habitualmente 5 pequenas incisões: 10mm + 4x5mm

A cirurgia laparoscópica aborda o esófago por via abdominal e secciona o músculo circular do esófago por cerca de 8 cm e com uma extensão de 2 cm ao estômago. Depois constroi-se uma válvula para tapar a área de secção e evitar o refluxo ácido para o esófago. 

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Internamento estende-se por um ou dois dias e nesse período é testado o início da ingestão de líquidos. No dia seguinte à cirurgia, o doente autocuida-se , veste-se só e deambula. Durante a fase imediatamente pós cirúrgica deve haver um cuidado para evitar vómitos e alertar precocemente os enfermeiros se sentir náusea. Após testar a ingestão de líquidos e verificar a tolerância alimentar, o doente pode ter alta. Ao ir para casa leva analgésicos a fazer em sos.

A dieta durante o primeiro mês segue um rigoroso regime com 7-8 refeições diárias, de alimentos líquidos ou pastosos, tendencialmente frios ou mornos, evitando pão e arroz. Também não deverão ser ingeridos café, chocolate, bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, frutos secos ou gorduras.

É comum o doente sentir um alívio precoce da disfagia após a cirurgia. Não pode contudo entusiasmar-se com essa melhoria e não cumprir o regime alimentar proposto.

 

Alertas

É motivo de preocupação e deverá usar os contactos disponíveis se registar febre, dor intensa, impossíbilidade de deglutir convenientemente com regurgitação.

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8. CIRURGIA DO CÓLON E DO RECTO

 

Recomendo vivamente a colonoscopia após os 50 anos porque é um exame que detecta precocemente muitas lesões desta área evitando tumores em estado avançado.  Complementada com a abordagem laparoscópica consegue-se excelentes resultados com cura de muitos doentes.

 

Indicação

As indicações dividem-se em malignas e benignas. Nas situações benignas incluiem-se os pólipos não ressecáveis por endoscopia, diverticulite e perfurações do intestino grosso.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

No tratamento dos tumores colorrectais a cirurgia é a arma terapêutica mais eficaz. O nível de desenvolvimento de doença (estadio) é avaliado por TAC, Ressonância Magnética ou PET. No recto há indicações formais para quimioterapia e radioterapia antes da resseção cirúrgica. No cólon selecionam-se doentes para quimioterapia adjuvante (após a intervenção).

A esmagadora maioria das situações de doença maligna ou benigna colorrectal com indicação cirúrgica é passível de tratamento por via laparoscópica e beneficiam desta abordagem quer na diminuição das complicações cirúrgicas quer na melhoria dos resultados oncológicos.

 

Descrição sucinta da técnica

A abordagem laparoscópica usa insuflação de gás intra-abdominal e visualização das vísceras através de uma câmara especial. Com 4 incisões de 5-10mm e uma incisão acima do púbis para retirar a peça cirúrgica, a cirurgia faz-se com desconforto mínimo, radicalidade adequada e melhor resultado cosmético.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Dois aspectos são determinantes na cirurgia colorrectal: o cumprimento escrupuloso da radicalidade da resseção (em doença maligna) e  a boa cicatrização na anastomose intestinal (junção entre partes do intestino). Em teoria a circulação cólica é mais débil do lado esquerdo e por isso as resseções deste lado são mais sujeitas a complicações anastomóticas.

Na intervenção laparoscópica o doente está levantado no dia seguinte à operação e rapidamente começa a dar uns passos. Pode iniciar líquidos ao 2º dia e tem alta em 5 dias, em média. O aparecimento de febre, dor ou taquicardia pode indiciar complicações.

Quando na cirurgia do recto a anastomose é muito perto de ânus pode ser necessário fazer uma ileostomia para diminuir o risco de falência dessa anastomose. Este estoma é temporário. Encerra-se passado umas semanas.

Na cirurgia sob peritonite ou em determinadas circunstâncias, confeciona-se uma colostomia (anus ilíaco). Esta situação por vezes é transitória. O pós operatório nessas circunstâncias é  facilitado por não ter anastomoses.

 

Alertas

O aparecimento de dor intensa, febre, vómitos ou inflamação da ferida cirúrgica são motivos para entrar em contacto de imediato.

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9. CIRURGIA DE HEMORROIDAS E DE FISSURA ANAL

 

Na minha prática verifico que a maioria dos doentes com estas patologias não têm indicação cirúrgica. A abordagem medicamentosa e com boas recomendações higienodietéticas resolve eficazmente muitos casos.

 

Indicação

As indicações na doença hemorroidária são o prolapso e a doença com complicações frequentes: hemorragia e trombose.

Nas fissuras a indicação é a doença crónica.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

As hemorroidas são exuberantes vasos sanguíneos constitucionais do canal anal. A fissura anal é uma ferida no bordo do ânus.  Ambas as situações acompanham muitas vezes a obstipação, sedentarismo e dieta pobre em fibras.

A cirurgia trata as hemorroidas retirando esses vasos exuberantes ou diminuindo eficazmente o sangue que as preenche. O tratamento da fissura crónica tem por objetivo diminuir o músculo anal que se tornou hipertrofiado como reação à dor. Dessa forma criam-se as condições locais para uma cicatrização da fissura.

 

Descrição sucinta da técnica

Há duas técnicas vulgarizadas para o tratamento das hemorroidas: (i) a técnica clássica remove os pedículos hemorroidários dominantes deixando áreas cruentas para cicatrização (ii) a técnica de Longo rectopexia circular usa uma máquina circular que se introduz pelo ânus e faz a laqueação de todos os vasos hemorroidários acima do canal anal.

Na fissura anal crónica secciona-se parcialmente o músculo esfíncter interno e pode-se limpar o fundo da fissura para auxiliar a sua cicatrização.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Habitualmente o doente pernoita no Hospital após estas cirúrgicas. As complicações imediatas mais frequentes são a hemorragia, a dificuldade em urinar e a dor. Estes sinais e sintomas são vigiados e tratados adequadamente. Após 24 horas a probabilidade destas ocorrências é menor e o doente pode ter alta.

Tempo de cicatrização e melhoria local estende-se até 3 meses após a cirurgia.

No retorno a casa há vários objetivos a cumprir: 1. analgesia adequada; 2. consistencia adequada das fezes; 3. ph adequado das fezes; 4. relaxamento esfincteriano nocturno adequado. Assim a medicação para o domicílio inclui analgésicos, relaxante muscular, antibiótico, expansor do volume fecal.

A primeira semana pós operatória é aquela que merece maior vigilância e esforço de medicação para trazer conforto ao doente. A higiene local faz-se com água morna, lavagem com chuveiro, secagem com compressa e compressa segura com a roupa interior. Nos primeiros 5 dias recomenda-se o uso de betadine local.

Na observação ao 10º dia pós operatorio é fundamental o toque rectal para descartar complicações precoces.

É normal haver perdas hemáticas ou serosanguínolentas durante semanas. Sobretudo nas técnicas clássicas de hemorroidectomia é normal haver escorrência purulenta até cicatrização completa das feridas.

 

Alertas

O desenvolvimento de dor mais intensa após a primeira semana, febre, sinais inflamatórios peri-anais ou perdas hemáticas exuberantes são motivos de alerta e razão para usar os contactos disponíveis.

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10. CIRURGIA DA TIROIDE

 

A cirurgia da tiroide sem cicatriz no pescoço é um avanço irreversível que preserva a estética e a estigmatização do doente operado, melhora a visualização de estruturas e traz melhor estar no pós operatório.     

 

Indicações mais frequentes

As indicações para tiroidectomia são doenças nodulares e doenças funcionais refratárias ao tratamento médico. Os nódulos solitários são estudados com citologia biópsia aspirativa quando têm mais de 1 cm, e se forem suspeitos ou malignos têm indicação para cirurgia.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

Na doença maligna ou pré-maligna, a cirurgia constitui a melhor arma terapêutica. Na abordagem inicial de tumores pequenos ou de significado indeterminado está aconselhada uma cirurgia subtotal. Por vezes torna-se necessário totalizar a tiroidectomia numa segunda intervenção. Esta radicalidade pode ainda ser reforçada com uso de iodo radioativo. Nestes casos não há células residuais tiroideias e o controlo sob possíveis recidivas é total.

No bócio multinodular com crescimento gradual está indicada a tiroidectomia total. Neste caso há uma ponderação entre crescimento da glândula e momento ótimo para a resseção. Os bócios muito grandes podem ter sintomas compressivos e  a sua cirurgia é mais arriscada.

Nas indicações por doença funcional a cirurgia divide-se em total ou subtotal conforme há ou não nódulo individualizável que seja responsável pelo distúrbio.

 

Descrição sucinta da técnica

Podemos hoje abordar a tiroide por cervicotomia (cirurgia convencional) ou por cirurgia endoscópica (transaxilar). Na cirurgia convencional a abordagem é por incisão transversal no pescoço com cerca de 8-10 cm. Esta permite o tratamento de grandes bócios e de tiroidectomia total. Na cirurgia endoscópica usa-se 3 pequenas incisões que ficam inaparentes com o tempo (10 e 5 mm na axila e 5 mm no rebordo mamilar). Esta técnica permite fazer tiroidectomia subtotal ou total (abordagem bilateral). A cirurgia endoscópica usa instrumentos de laparoscopia e insuflação de CO2 subcutâneo. A visualização da tiroide e das estruturas que a rodeiam é vista com uma câmara em imagem transmitida a um monitor. A ampliação das estruturas no ecrã facilita a sua correta identificação.

Os riscos de sequela pós tiroidectomia estão relacionados com a lesão de algumas estruturas e globalmente são inferiores a 1%. A lesão do nervo recorrente laríngeo (que corre em relação íntima com a tiroide) provoca paralisia da corda vocal e rouquidão. A lesão das glândulas paratiroides provoca baixa de cálcio e alterações motoras e sensitivas. Pode ocorrer transitoriamente  a seguir a tiroidectomia total, corrige-se com administração de cálcio.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Quer na abordagem convencional, quer na abordagem endoscópica, é deixado um dreno aspirativo no local cirúrgico. Este dreno é retirado antes da alta na cirurgia convencional e 4-5 dias após a intervenção na cirurgia endoscópica.

Logo depois da cirurgia o doente inicia alimentação e deambula sem restrições. A dor é habitualmente ligeira e facilmente controlável com um ou dois analgésicos. O tempo de internamento é de 1 ou 2 dias. Durante as duas semanas que se seguem à cirurgia não é conveniente fazer esforços físicos.

Doentes que fazem tiroidectomia total iniciam terapêutica hormonal de substituição da tiroide que terão de manter para o resto das suas vidas. Quando está previsto fazer iodo radioativo mantem-se o doente sem substituição até esse tratamento ser feito.

Após a tiroidectomia total faz-se duas semanas de reposição extra de cálcio pelo risco de hipocalcemia transitória.

 

Alertas

São sinais de alerta as parestesias (formigueiros) nas mãos ou à volta da boca e alterações da fala sinais de hipocalcemia (baixa de cálcio). Dor intensa ou febre também são sinais para usar os contactos disponíveis.

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Para o tratamento das hérnias inguinais a laparoscopia traz inequívocas vantagens diminuindo o desconforto pós operatório, as infeções locais, a cicatriz e a incidência de hérnia oculta contralateral     

11. HERNIOPLASTIA INGUINAL

Indicações

Todos os doentes com hérnia inguinal com expressão clínica têm indicação para esta cirurgia.

 

Objectivos e vantagens da cirurgia

As hérnias constituem defeitos da parede musculo-esquelética por onde se insinua o conteúdo abdominal quando aumenta a pressão. Devem ser tratadas porque trazem desconforto e dismorfia, e têm o risco potencial de ser sede de complicações como o estrangulamento de uma ansa intestinal.

Duas técnicas são usadas para o tratamento da hérnia inguinal: a abordagem convencional com incisão inguinal e colocação de prótese (rede) e a hernioplastia laparoscópica por TAPP (TransAbdominoPreperitonealProtesis).

A abordagem laparoscópica traz inequívocas vantagens na recuperação e complicações da intervenção.

 

Descrição sucinta da técnica

A técnica convencional pode ser feita com anestesia locorregional ou local. A abordagem é feita com uma incisão inguinal de cerca de 10 cm. Faz-se a dissecção do defeito da parede e uma plastia com colocação de uma rede que irá fortalecer a parede e diminuir o risco de recidiva.

A estratégia laparoscópica faz uma abordagem de dentro para fora. Nesta opção usa-se insuflação intra-abdominal com gás (CO2) e visualização das estruturas com uma câmara que transmite imagem a um monitor. Fazem-se 3 incisões (10 mm no umbigo e duas de 5 mm). Uma vez dissecada a hérnia, coloca-se uma rede de 10/15 cm que irá fortalecer a parede abdominal de uma forma bastante abrangente. A anestesia é geral.

 

Cuidados e evolução no pós operatório

Ambas as técnicas são bem toleradas. A mobilização inicial é mais fácil no doente operado por via laparoscópica. A alta é no dia seguinte à operação e em casa são necessários analgésicos durante a primeira semana. Não deverá haver esforço físico nenhum até retirar pontos (10º dia pos op) e não fazer esforço abdominal violento por dois meses.

A clínica habitual da hérnia é de desconforto local e não de dor intensa. A dor deve fazer pensar noutra causa. A dor de novo após cirurgia de hérnia é mais frequente na técnica convencional do que na técnica laparoscópica. Também o risco de infeção da prótese (o que habitualmente se confunde com rejeição de prótese) é maior na cirurgia convencional. Por vezes há necessidade de fazer anti-inflamatório prolongado.

Um risco de hérnias mais volumosas tratadas por laparoscopia é o de hematoma do cordão espermático. Esta situação provoca uma tumefação (por vezes exuberante) no local da hérnia e faz pensar em recidiva. Confirma-se com ecografia. O tratamento é conservador, ou seja esperar uns meses até desaparecer.

 

Alertas

São sinais de alerta a dor intensa local, febre, sinais inflamatórios nas feridas, tumefação local e vómitos. Face a qualquer um deste sintomas use os contactos disponíveis.

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