INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

Esta intervenção está indicada quando não há um bom esvaziamento da via biliar principal para o duodeno. Isto pode acontecer por cálculos (pedras) com muitos andos de evolução, estenoses (apertos) benignos ou em situações tumorais.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

Esta intervenção tem como objectivo criar uma anastomose (comunicação) entre a via biliar e o tubo digestivo. Pode ser feita ao duodeno ou ao jejuno conforme a circunstância. Desta forma é vencida a colestase (mau esvaziamento da via biliar). A abordagem laparoscópica permite oferecer esta cirurgia a doentes mais idosos e mais frágeis. A recuperação é bastante melhor do que na cirurgia convencional.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

A operação é feita com uma tecnologia que permite a visualização dos órgão abdominais com a introdução de uma câmara que transmite a imagem a um monitor. Para tal insufla-se o abdómen com gás (dióxido de carbono) e introduzem-se os instrumentos através de quatro ou cinco pequenas incisões de 5 e 10 mm.
A vesícula é removida desta forma e no final o gás é aspirado.
Depois de caracterizada a via biliar principal com uso de rx, procede-se à limpeza biliar quando se confirma a existência de pedras no seu interior. Depois de preparado o tubo digestivo confecciona-se uma anastomose com sutura laparoscópica intra-abdominal.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

A indicação mais frequente para operar este órgão é oncológica. São candidatos a cirurgia pancreática todos os doentes com lesões sólidas suspeitas do parênquima do pâncreas ou peri-ampulares (em redor da ampola de Vater). Outro grupo de doentes com eventual indicação são os casos de pancreatite complicada.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

A remoção radical de tumores do pâncreas ou peri-ampulares constitui a única esperança de cura para estes doentes. A intervenção quando passível de ser feita por via laparoscópica e quando pode poupar ao máximo o órgão traz benefício ao doente.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

As resseções anatómicas do pâncreas podem ser divididas em: (1) cabeça – duodenopancreatectomia cefálica (DPC) ou (2) corpo e cauda –pancreatectomia distal (PD). Em pequenos tumores benignos ou de comportamento incerto podemos optar por enucleação – remoção do nódulo.

A DPC é uma cirurgia radical e complexa que envolve habitualmente a resseção em bloco de parte do estomago, duodeno, vesícula e via biliar e cabeça do pâncreas. A isto associa-se a remoção alargada de gânglios linfáticos regionais. Realiza-se por via convencional com uma incisão transversal supra-umbilical de ~30 cm.

A PD dependendo da radicalidade poderá ou não implicar a remoção associada do baço. Também engloba a resseção em bloco de gânglios regionais. Estas intervenções são realizadas por via laparoscópica.
Na pancreatite aguda complicada poderá haver lugar a várias abordagens minimamente invasivas ou não. Assim poderá haver indicação para drenagem percutânea de coleções, remoção de necrose por laparoscopia ou retroperitoneoscopia e drenagem de coleções para o estomago ou jejuno (via laparoscópica).

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

A atividade enzimática do pâncreas (digestão) condiciona uma panóplia de possíveis complicações destas intervenções. A DPC é a mais complexa destas cirurgias pela montagem digestiva que implica. As numerosas anastomoses (junções entre órgãos) estão dependentes de vários fatores para uma boa cicatrização. A DPC tem hoje uma mortalidade inferior a 5%, mas uma morbilidade (risco de alguma complicação) que ronda os 50%. O tempo de internamento é em média de 15 dias.

Na PD o risco maior é de fístula pancreática (~20%). Habitualmente esta complicação trata-se com medidas conservadoras. Quando esta cirurgia é feita por via laparoscópica a recuperação é rápida com internamento médio de 6 dias. Doentes esplenectomizados (que retiraram o baço) devem fazer vacina anti pneumocócica, anti hemófilos e anti gripal.

ALERTAS

Dependendo do doente e da intervenção poderá haver um período mais ou menos arrastado de recuperação no domicílio. Não é normal o aparecimento de febre, dor intensa, vómitos ou icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele). Nestes casos deverá usar os contactos disponíveis.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

Há dois grupos de doentes com indicação para cirurgia: (1) refluxo gastroesofágico persistente ou complicado, com ou sem hérnia do hiato e (2) hérnia do hiato de rolamento ou mista.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

Os objetivos da cirurgia estão dependentes da indicação: (1) tratar o refluxo e suas consequências (azia, regurgitação, infeções respiratórias, degenerescência do esófago) ou (2) evitar complicações destas hérnias como encarceramento, isquémia e úlcera de Cameron.

A abordagem laparoscópica tem inequívocas vantagens não sendo hoje lícito executar esta cirurgia por outra abordagem. A visualização das estruturas é muito melhor e a recuperação pós operatória também.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

Como em todas as abordagens laparoscópicas, estas intervenções são realizadas com recurso a uma câmara que se conecta a um monitor e com insuflação de gás intra-abdominal. Usa habitualmente 5 pequenas incisões: 10mm + 4x5mm

A intervenção tem por objectivo reconstruir o hiato esofágico tratando a hérnia. Complementa-se com a confeção de uma válvula à custa do fundo do estômago. Faz-se assim uma recontrução anatómica e um mecanismo anti-refluxo.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Internamento estende-se por um ou dois dias e nesse período é testado o início da ingestão de líquidos. No dia seguinte à cirurgia, o doente autocuida-se , veste-se só e deambula. Durante a fase imediatamente pós cirúrgica deve haver um cuidado para evitar vómitos e alertar precocemente os enfermeiros se sentir náusea. Após testar a ingestão de líquidos e verificar a tolerância alimentar, o doente pode ter alta. Ao ir para casa leva analgésicos a fazer em sos e já não necessita de fazer medicação antiácida gástrica.

A dieta durante o primeiro mês segue um rigoroso regime com 7-8 refeições diárias, de alimentos líquidos ou pastosos, tendencialmente frios ou mornos, evitando pão e arroz. Também não deverão ser ingeridos café, chocolate, bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, frutos secos ou gorduras.

É comum sentir-se uma ligeira dificuldade de passagem do alimento na parte terminal do esófago. Esta deve ser transitória e relaciona-se com a manipulação cirúrgica dos tecidos na região do cárdia.
É habitual haver um emagrecimento de 10% do peso corporal nos 6 meses que se seguem a esta intervenção.

ALERTAS

É motivo de preocupação e deverá usar os contactos disponíveis se registar febre, dor intensa, impossíbilidade de deglutir convenientemente com regurgitação.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

A acalásia é uma condição de disfunção do esófago que resulta numa incapacidade de deglutir.O exame endoscópico é normal e isto faz atrasar a intervenção. Doente com esta circunstância têm indicação para cirurgia.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

Doente com acalásia tem uma região esofágica distal que não relaxa convenientemente para a passagem do alimento. Isto faz com que o sintoma prevalente seja a disfagia (engasgar). No estudo endoscópico não há alterações nas fases precoces de doença, mas o estudo das pressões do esófago (manometria) faz o diagnóstico. Existem hoje diversas opções terapêuticas para a acalásia (injecção de toxina botulinica, dilatação endoscópica, POEM-PerOral Endoscopic Miomectomy) mas a esocardiomiotomia (operação de Heller) por via laparoscópica continua a ser o gold standard.

Na intervenção laparoscópica a recuperação é rápida e os resultados mais duradouros que com as outras técnicas.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

Como em todas as abordagens laparoscópicas, estas intervenções são realizadas com recurso a uma câmara que se conecta a um monitor e com insuflação de gás intra-abdominal. Usa habitualmente 5 pequenas incisões: 10mm + 4x5mm

A cirurgia laparoscópica aborda o esófago por via abdominal e secciona o músculo circular do esófago por cerca de 8 cm e com uma extensão de 2 cm ao estômago. Depois constroi-se uma válvula para tapar a área de secção e evitar o refluxo ácido para o esófago.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Internamento estende-se por um ou dois dias e nesse período é testado o início da ingestão de líquidos. No dia seguinte à cirurgia, o doente autocuida-se , veste-se só e deambula. Durante a fase imediatamente pós cirúrgica deve haver um cuidado para evitar vómitos e alertar precocemente os enfermeiros se sentir náusea. Após testar a ingestão de líquidos e verificar a tolerância alimentar, o doente pode ter alta. Ao ir para casa leva analgésicos a fazer em sos.

A dieta durante o primeiro mês segue um rigoroso regime com 7-8 refeições diárias, de alimentos líquidos ou pastosos, tendencialmente frios ou mornos, evitando pão e arroz. Também não deverão ser ingeridos café, chocolate, bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, frutos secos ou gorduras.

É comum o doente sentir um alívio precoce da disfagia após a cirurgia. Não pode contudo entusiasmar-se com essa melhoria e não cumprir o regime alimentar proposto.

ALERTAS

É motivo de preocupação e deverá usar os contactos disponíveis se registar febre, dor intensa, impossíbilidade de deglutir convenientemente com regurgitação.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

As indicações dividem-se em malignas e benignas. Nas situações benignas incluiem-se os pólipos não ressecáveis por endoscopia, diverticulite e perfurações do intestino grosso.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

No tratamento dos tumores colorrectais a cirurgia é a arma terapêutica mais eficaz. O nível de desenvolvimento de doença (estadio) é avaliado por TAC, Ressonância Magnética ou PET. No recto há indicações formais para quimioterapia e radioterapia antes da resseção cirúrgica. No cólon selecionam-se doentes para quimioterapia adjuvante (após a intervenção).

A esmagadora maioria das situações de doença maligna ou benigna colorrectal com indicação cirúrgica é passível de tratamento por via laparoscópica e beneficiam desta abordagem quer na diminuição das complicações cirúrgicas quer na melhoria dos resultados oncológicos.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

A abordagem laparoscópica usa insuflação de gás intra-abdominal e visualização das vísceras através de uma câmara especial. Com 4 incisões de 5-10mm e uma incisão acima do púbis para retirar a peça cirúrgica, a cirurgia faz-se com desconforto mínimo, radicalidade adequada e melhor resultado cosmético.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Dois aspectos são determinantes na cirurgia colorrectal: o cumprimento escrupuloso da radicalidade da resseção (em doença maligna) e a boa cicatrização na anastomose intestinal (junção entre partes do intestino). Em teoria a circulação cólica é mais débil do lado esquerdo e por isso as resseções deste lado são mais sujeitas a complicações anastomóticas.

Na intervenção laparoscópica o doente está levantado no dia seguinte à operação e rapidamente começa a dar uns passos. Pode iniciar líquidos ao 2º dia e tem alta em 5 dias, em média. O aparecimento de febre, dor ou taquicardia pode indiciar complicações.

Quando na cirurgia do recto a anastomose é muito perto de ânus pode ser necessário fazer uma ileostomia para diminuir o risco de falência dessa anastomose. Este estoma é temporário. Encerra-se passado umas semanas.
Na cirurgia sob peritonite ou em determinadas circunstâncias, confeciona-se uma colostomia (anus ilíaco). Esta situação por vezes é transitória. O pós operatório nessas circunstâncias é facilitado por não ter anastomoses.

ALERTAS

Não é normal o desenvolvimento de febre, icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele) ou dor progressivamente mais intensa, ao voltar para o domicílio. Nestas circunstâncias deve usar os contactos disponíveis.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

As indicações para tiroidectomia são doenças nodulares e doenças funcionais refratárias ao tratamento médico. Os nódulos solitários são estudados com citologia biópsia aspirativa quando têm mais de 1 cm, e se forem suspeitos ou malignos têm indicação para cirurgia.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

Na doença maligna ou pré-maligna, a cirurgia constitui a melhor arma terapêutica. Na abordagem inicial de tumores pequenos ou de significado indeterminado está aconselhada uma cirurgia subtotal. Por vezes torna-se necessário totalizar a tiroidectomia numa segunda intervenção. Esta radicalidade pode ainda ser reforçada com uso de iodo radioativo. Nestes casos não há células residuais tiroideias e o controlo sob possíveis recidivas é total.

No bócio multinodular com crescimento gradual está indicada a tiroidectomia total. Neste caso há uma ponderação entre crescimento da glândula e momento ótimo para a resseção. Os bócios muito grandes podem ter sintomas compressivos e a sua cirurgia é mais arriscada.
Nas indicações por doença funcional a cirurgia divide-se em total ou subtotal conforme há ou não nódulo individualizável que seja responsável pelo distúrbio.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

Podemos hoje abordar a tiroide por cervicotomia (cirurgia convencional) ou por cirurgia endoscópica (transaxilar). Na cirurgia convencional a abordagem é por incisão transversal no pescoço com cerca de 8-10 cm. Esta permite o tratamento de grandes bócios e de tiroidectomia total. Na cirurgia endoscópica usa-se 3 pequenas incisões que ficam inaparentes com o tempo (10 e 5 mm na axila e 5 mm no rebordo mamilar). Esta técnica permite fazer tiroidectomia subtotal ou total (abordagem bilateral). A cirurgia endoscópica usa instrumentos de laparoscopia e insuflação de CO2 subcutâneo. A visualização da tiroide e das estruturas que a rodeiam é vista com uma câmara em imagem transmitida a um monitor. A ampliação das estruturas no ecrã facilita a sua correta identificação.

Os riscos de sequela pós tiroidectomia estão relacionados com a lesão de algumas estruturas e globalmente são inferiores a 1%. A lesão do nervo recorrente laríngeo (que corre em relação íntima com a tiroide) provoca paralisia da corda vocal e rouquidão. A lesão das glândulas paratiroides provoca baixa de cálcio e alterações motoras e sensitivas. Pode ocorrer transitoriamente a seguir a tiroidectomia total, corrige-se com administração de cálcio.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Ambas as técnicas são bem toleradas. A mobilização inicial é mais fácil no doente operado por via laparoscópica. A alta é no dia seguinte à operação e em casa são necessários analgésicos durante a primeira semana. Não deverá haver esforço físico nenhum até retirar pontos (10º dia pos op) e não fazer esforço abdominal violento por dois meses.
A clínica habitual da hérnia é de desconforto local e não de dor intensa.

A dor deve fazer pensar noutra causa. A dor de novo após cirurgia de hérnia é mais frequente na técnica convencional do que na técnica laparoscópica. Também o risco de infeção da prótese (o que habitualmente se confunde com rejeição de prótese) é maior na cirurgia convencional. Por vezes há necessidade de fazer anti-inflamatório prolongado.

Um risco de hérnias mais volumosas tratadas por laparoscopia é o de hematoma do cordão espermático. Esta situação provoca uma tumefação (por vezes exuberante) no local da hérnia e faz pensar em recidiva. Confirma-se com ecografia. O tratamento é conservador, ou seja esperar uns meses até desaparecer.

ALERTAS

São sinais de alerta a dor intensa local, febre, sinais inflamatórios nas feridas, tumefação local e vómitos. Face a qualquer um deste sintomas use os contactos disponíveis.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

Todos os doentes com hérnia inguinal com expressão clínica têm indicação para esta cirurgia.

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

As hérnias constituem defeitos da parede musculo-esquelética por onde se insinua o conteúdo abdominal quando aumenta a pressão. Devem ser tratadas porque trazem desconforto e dismorfia, e têm o risco potencial de ser sede de complicações como o estrangulamento de uma ansa intestinal.

Duas técnicas são usadas para o tratamento da hérnia inguinal: a abordagem convencional com incisão inguinal e colocação de prótese (rede) e a hernioplastia laparoscópica por TAPP (TransAbdominoPreperitonealProtesis).
A abordagem laparoscópica traz inequívocas vantagens na recuperação e complicações da intervenção.

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

A técnica convencional pode ser feita com anestesia locorregional ou local. A abordagem é feita com uma incisão inguinal de cerca de 10 cm. Faz-se a dissecção do defeito da parede e uma plastia com colocação de uma rede que irá fortalecer a parede e diminuir o risco de recidiva.

A estratégia laparoscópica faz uma abordagem de dentro para fora. Nesta opção usa-se insuflação intra-abdominal com gás (CO2) e visualização das estruturas com uma câmara que transmite imagem a um monitor. Fazem-se 3 incisões (10 mm no umbigo e duas de 5 mm). Uma vez dissecada a hérnia, coloca-se uma rede de 10/15 cm que irá fortalecer a parede abdominal de uma forma bastante abrangente. A anestesia é geral.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Quer na abordagem convencional, quer na abordagem endoscópica, é deixado um dreno aspirativo no local cirúrgico. Este dreno é retirado antes da alta na cirurgia convencional e 4-5 dias após a intervenção na cirurgia endoscópica.

Logo depois da cirurgia o doente inicia alimentação e deambula sem restrições. A dor é habitualmente ligeira e facilmente controlável com um ou dois analgésicos. O tempo de internamento é de 1 ou 2 dias. Durante as duas semanas que se seguem à cirurgia não é conveniente fazer esforços físicos.

Doentes que fazem tiroidectomia total iniciam terapêutica hormonal de substituição da tiroide que terão de manter para o resto das suas vidas. Quando está previsto fazer iodo radioativo mantem-se o doente sem substituição até esse tratamento ser feito.
Após a tiroidectomia total faz-se duas semanas de reposição extra de cálcio pelo risco de hipocalcemia transitória.

ALERTAS

São sinais de alerta as parestesias (formigueiros) nas mãos ou à volta da boca e alterações da fala – sinais de hipocalcemia (baixa de cálcio). Dor intensa ou febre também são sinais para usar os contactos disponíveis.

INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES

A resseção de fígado é motivada por lesões tumorais primárias ou secundárias, ou por lesões benignas de comportamento incerto (como por exemplo adenomas ou cistos hidáticos).

OBJECTIVOS E VANTAGENS DA CIRURGIA

Só a resseção de tumores do fígado pode dar esperança de cura para estas doenças. A remoção de lesões hepáticas está dependente de vários fatores que têm que ser judiciosamente pesados para julgar a viabilidade do fígado restante e portanto do doente. A avaliação inclui o tamanho tumoral, localização, qualidade e quantidade de fígado após a resseção.

As emergentes abordagens laparoscópicas ao fígado revelam claras vantagens sobre a cirurgia convencional, ainda mais em doentes cirróticos. A laparoscopia traz menos perdas de sangue, menos dor, menos complicações respiratórias, recuperação mais rápida e menor risco de complicações de parede abdominal (como hérnias e infeções).

DESCRIÇÃO SUCINTA DA TÉCNICA

Uma diversidade de técnicas poderão ser usadas na abordagem do fígado. Nas cirurgias convencionais a incisão mais comum é em L invertido iniciando-se na linha média abaixo do esterno e terminando na região dorsal torácica ou abdominal. Tem uma longitude de ~40 cm. Nas abordagens laparoscópicas são usadas 4 ou 5 pequenas incisões (de 5 a 10 mm) e uma incisão acima do púbis para retirar a peça cirúrgica. O planeamento da intervenção é crucial para o sucesso. Este é complementado com ecografia intra-operatória.

Na resseção de tumores é fundamental manter uma margem de segurança para conseguir a erradicação microscópica da doença. Outra preocupação é a perda de sangue que deverá ser minimizada. Para isto contribui uma técnica cuidada, uma anestesia especializada, manobras preventivas e a laparoscopia sempre que possível.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Nas cirurgias convencionais, o controlo da dor é um dos aspetos fundamentais para assegurar o bem estar do doente no pós operatório e diminuir as suas complicações respiratórias. A monitorização das perdas de sangue e do funcionamento do fígado serão aspetos chave para a boa recuperação. Outra complicação frequente é a fístula biliar. Esta pode implicar re-intervenção, endoscopia (CPRE) ou simplesmente esperar.

Em cirurgias em que o fígado restante se adivinha como insuficiente para a recuperação pós operatória, poderá estar indicado um pre-condicionamento vascular para preparação do órgão para a resseção. Estes procedimentos, como a embolização porta, são realizados cerca de 3 semanas antes da intervenção.

Habitualmente quando o doente tem alta hospitalar após resseção do fígado já passou a fase de perigo e apenas tem que se poupar de substâncias tóxicas como álcool, certos medicamentos e gorduras.

ALERTAS

Dependendo do doente e da intervenção poderá haver um período mais ou menos arrastado de recuperação no domicílio. Não é normal o aparecimento de febre, dor intensa, vómitos ou icterícia (coloração amarelada dos olhos e pele). Nestes casos deverá usar os contactos disponíveis.

CUIDADOS E EVOLUÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO

Habitualmente o doente pernoita no Hospital após estas cirúrgicas. As complicações imediatas mais frequentes são a hemorragia, a dificuldade em urinar e a dor. Estes sinais e sintomas são vigiados e tratados adequadamente. Após 24 horas a probabilidade destas ocorrências é menor e o doente pode ter alta.
Tempo de cicatrização e melhoria local estende-se até 3 meses após a cirurgia.

No retorno a casa há vários objetivos a cumprir:
1. analgesia adequada;
2. consistencia adequada das fezes;
3. ph adequado das fezes;
4. relaxamento esfincteriano nocturno adequado. Assim a medicação para o domicílio inclui analgésicos, relaxante muscular, antibiótico, expansor do volume fecal.

A primeira semana pós operatória é aquela que merece maior vigilância e esforço de medicação para trazer conforto ao doente. A higiene local faz-se com água morna, lavagem com chuveiro, secagem com compressa e compressa segura com a roupa interior. Nos primeiros 5 dias recomenda-se o uso de betadine local.

Na observação ao 10º dia pós operatorio é fundamental o toque rectal para descartar complicações precoces.

É normal haver perdas hemáticas ou serosanguínolentas durante semanas. Sobretudo nas técnicas clássicas de hemorroidectomia é normal haver escorrência purulenta até cicatrização completa das feridas.

ALERTAS

O desenvolvimento de dor mais intensa após a primeira semana, febre, sinais inflamatórios peri-anais ou perdas hemáticas exuberantes são motivos de alerta e razão para usar os contactos disponíveis.